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孕期营养与体重的管理

发表时间:2018/10/6 9:12:26

【编者按】研究认为,怀孕前或怀孕期间肥胖不仅对孕妇自身的健康不利,而且还会影响到婴儿的健康状况,因此,合理的孕期营养与体重管理尤为重要。妊娠前的超重和肥胖,不仅增加围产期母儿的患病率和死亡率,同时影响其远期健康甚至隔代健康,而正确的临床管理和干预,可有效减少不良结局的发生。积极管理超重和肥胖妊娠的同时,逐步将重心放到如何减少妊娠前的超重和肥胖,进而从源头打破“肥胖-妊娠-慢性非传染性疾病”这一恶性循环,从根本上降低慢性非传染性疾病的医疗负担。全文中主要介绍了妊娠期肥胖对妊娠结局、胎儿、子代远期的影响及妊娠期肥胖、妊娠前肥胖、妊娠期肥胖孕妇围分娩期管理、妊娠期肥胖产妇产后随访等内容。


2016年,宋薇薇教授在《中国实用妇科与产科杂志》上发表了一篇文章——《孕期体重增加对妊娠晚期孕妇血脂影响及其与新生儿发育相关性研究》,结论显示:母体在妊娠期体重增加过多,孕晚期三酰甘油水平升高,可能与巨大儿发生相关。妇幼保健系统围产学会主任委员李光辉教授研究的《糖耐量正常孕妇孕期增重速率对新生儿体重及母儿健康结局的影响》结论显示:糖耐量正常孕妇孕晚期增重过快的问题较为明显,孕晚期增重速率过快可使妊娠期高血压疾病发生风险增高。对糖耐量正常的孕妇,在孕晚期也需要进行科学合理的营养管理,使增重控制在IOM(美国国家科学院医学研究所)推荐范围。通过上海程蔚蔚教授研究的《双胎妊娠妇女适宜孕期增重及其与妊娠结局的关系》,提示我们对双胎妊娠的糖筛也正在研究之中。在金春花教授研究的《妊娠期肥胖管理国际动态与中国实践》中讲到,妊娠期肥胖是指妊娠妇女体内脂肪组织过度蓄积的状态,妊娠期肥胖分为两种,一种是肥胖妇女妊娠(妊娠前肥胖),另一种是妊娠期体重过度增加。


妊娠前肥胖:在临床上主要把孕前BMI作为妊娠前超重和肥胖的衡量标准。WHO拟定的肥胖标准:BMI正常范围为18.5-24.9 , 25.0≤BMI<30.0为超重,BMI≥30.0为肥胖。根据BMI的不同程度做了分级:一级肥胖(BMI30.0-34.9),二级肥胖(BMI35.0-39.9),三级肥胖(BMI>40.0)。上述标准主要基于白种人数据,WHO肥胖专家顾问针对亚太地区人群体质,建议各国确定本国人群BMI的分类标准。《中国成人超重和肥胖症防控 中国实用妇科与产科杂志2017年6月第33卷第6期指南(试行)》2003版中提出,中国人肥胖诊断标准:18.5≤BMI<23.9为体重正常,24.0≤BMI<27.9为超重,BMI≥28为肥胖。2009年IOM(美国国家科学院医学研究所)推荐妊娠期体重增长范围,孕早期控制在0.5-2Kg。


妊娠期肥胖对妊娠结局的影响:


1、妊娠期并发症风险升高:肥胖是妊娠期糖尿病和子痫前期的高危因素,肥胖出现高胰岛素血症,容易发生妊娠期糖尿病,胰岛素影响血压,诱发子痫前期。


2、增加了剖宫产率:妊娠期肥胖可增加剖宫产率和阴道难产、引产失败的风险,剖宫产的发生率随孕前BMI的增高而增高,也有多项研究表明,在不考虑孕前基础体重的情况下,孕期体重增高,剖宫产的风险也随之增高:1)由于妊娠并发症风险增加,如子痫前期伴严重表现,糖脂代谢明显异常,减少了阴道试产的机会;2)妊娠期肥胖增加巨大儿风险;3)软产道肥厚,产道相对性狭窄,腹壁脂肪厚,宫缩敏感性相对较差;4)宫颈松弛度下降,扩张缓慢,产程需时更长;5)分娩镇痛效果不稳定或相对较差,产妇不能耐受长时间阵痛。


3、增加了早产的风险:关于妊娠前肥胖与早产的关系尚无定论,多数认为孕期超重和肥胖增加早产的风险。美国一项对60232例产妇的研究显示,肥胖妇女早产发生率明显增高,孕期体重增加过快的妇女(每周>0.79Kg),无论其孕前BMI是多少,其发生早产的可能性大约是体重增加正常妇女的2倍。国内也有研究发现,<34周早产的风险在肥胖组显著增加。


4、胎膜早破:孕前肥胖或孕期体重增加过度均显著增加胎膜早破的风险;肥胖妇女容易发生生殖道感染,细菌产生的蛋白酶、胶原酶和弹性蛋白酶可降解胎膜的基质和胶原蛋白,从而诱发胎膜早破。


5、产后出血:肥胖是导致产后出血的危险因素,易发生头盆不称产程延长,胎儿偏大使子宫肌纤维过度伸展,易致宫缩乏力引起产后出血。


妊娠期肥胖对胎儿的影响:


肥胖孕妇体内营养过剩,易致血糖升高,胎儿长期处于宫内高血糖状态,母体胰岛素无法通过胎盘,导致胎儿胰岛素分泌增多,增加了巨大儿及新生儿低血糖的发生率。研究发现,肥胖孕妇分娩神经管缺陷新生儿的风险高于正常孕妇,而高剂量叶酸的摄入,可降低神经管畸形的发生率,尤其是超重和肥胖的孕妇作用更为明显。由于肥胖孕妇产程异常,母体耗氧量增加,宫缩时间过长,胎儿对缺氧耐受力下降,同时手术产率增加,因此新生儿窒息明显增加。


妊娠期肥胖对子代的远期影响:


母体脂肪组织蓄积过多,导致胎儿脂肪蓄积和新生儿代谢紊乱,影响到子代幼儿期、青春期发育,诱发成年疾病。


妊娠期肥胖的管理:


1、孕期生活方式干预:对于超重和肥胖的孕妇来说,生活方式的干预可有效的减少孕期体重的增加和妊娠并发症,生活方式干预包括合理孕期营养的能量摄入、运动和精神心理支持。运动的禁忌症为:严重心肺功能受损;宫颈环扎术后;多胎妊娠和先兆早产;孕晚期持续阴道出血;前置胎盘;胎膜早破;子痫前期;胎儿生长受限。精神心理支持要求医患双方及肥胖超重者家庭成员间充分沟通,了解妊娠期肥胖可能导致的不良妊娠结局,树立孕期体重控制的观念和信心。


2、产前保健要点:初次产检时记录并计算孕前BMI,询问相关既往史:糖尿病、高血压、心血管疾病、血栓性疾病、减肥手术史等,评估心、肝、肾、甲状腺功能及血压情况,推荐早期呼吸睡眠暂停综合征筛查和糖尿病筛查。


3、产时和产后处理:单纯肥胖不是剖宫产术的指征,也不是引产指征,妊娠期肥胖增加肩难产和产后出血的风险,需要分娩期仔细评估胎儿大小,产时加强胎心监护,早期开放静脉,胎儿娩出后积极处理第三产程。由于肥胖加大了硬膜外麻醉的难度,并且增加了麻醉并发症发生的风险,故建议妊娠期肥胖患者分娩前请麻醉科会诊。肥胖是产后感染和静脉血栓的高危因素,推荐预防性使用抗生素,并以低分子肝素预防血栓形成。产后建议母乳喂养,继续饮食控制和运动以减轻体重,降低再次妊娠的相关风险。


随着我国育龄期妇女生育年龄推迟与二胎政策开放,肥胖妊娠的发病率呈现上升趋势,肥胖妊娠的合理管理有助于保障母儿安全。近几年关于肥胖妊娠的相关研究较多,但多呈地域性,缺乏全国范围内的妊娠肥胖流行病学资料,尚未制定国内肥胖妊娠管理的临床规范,随着数字化病例的推广,相信能够实现大样本数据共享,期待多中心大样本的研究成果。


杨慧霞教授的《超重和肥胖孕妇的临床管理》研究显示,育龄期女性超重和肥胖的发生率也在增加,自1980年至2013年,全球成年女性超重和肥胖的发生率从29.8%升至38.0%。美国国家健康与营养调查研究发现,2011年至2012年,美国20-39岁成年女性中,肥胖的发生率高达31.8%。1993年至2009年,我国成年女性超重和肥胖发生率分别从10.7%、5% 上升至14.4%、10.1%。


妊娠前肥胖的管理:


妊娠前降低体质量,有助于增强超重和肥胖妇女的机体代谢健康和生育功能,进而降低妊娠早期胎儿丢失的风险。但是,英国国家卫生与临床优化研究所建议,超重和肥胖女性妊娠前体质量的降低速度不应该超过0.5-1.0Kg/周。面对于需要辅助生殖技术受孕的肥胖女性,研究表明,妊娠前体质量下降5%可明显增加辅助生殖技术的成功。减重的方式包括饮食管理和运动锻炼,面对一些个例,也可以考虑减肥手术,一般减肥手术后18个月之后妊娠较好。多数研究证实,妊娠前良好的生活方式和健康状况,有助于降低不良妊娠结局的风险。建议所有计划妊娠的超重和肥胖女性,完善自身血糖、血脂、血压、胰岛素等相关肥胖代谢指标的检查,明确健康状况。


妊娠期肥胖的管理:


美国医学研究所推荐,妊娠前超重的孕妇,妊娠期体质量增加的合理范围6.8-11.3Kg;妊娠前肥胖的孕妇,为5.0-9.1Kg。这一标准,也较适合于中国孕妇。需要注意的是,若超重和肥胖的孕妇妊娠期体质量增加不足,也会引起小于胎龄儿、低出生体质量儿的发生。因此,在积极控制超重和肥胖孕妇妊娠期体质量增加的同时,应避免其妊娠期体质量增加不足或体质量减轻。目前,饮食管理、运动锻炼及二甲双胍(研究中)被用于控制超重或肥胖孕妇妊娠期体质量的增加。ACOG建议,妊娠期应该保持健康的饮食结构,和每天至少30分钟的中等强度运动。WHO认为,合理的饮食结构中每日脂肪能量来源应该不超过30%,且最好来自于不饱和脂肪酸。此外,每天应进食400g的蔬菜和水果及不少于25g的纤维素。国际妇产科联盟(FIGO)在2015年发布的关于青少年、孕前及孕期女性的营养指南中,强调注意对微量元素铁、碘、钙、维生素B12和维生素D的补充。在妊娠中期,所有妊娠前超重或肥胖妇女,都应在妊娠24-28周接受75G口服葡萄糖耐量实验以诊断GDM。甚至,在妊娠早期,就应该检测妊娠期前超重和肥胖,尤其是糖耐量受损或者有GDM史的超重和肥胖孕妇的血糖水平,从而尽早发现糖尿病合并妊娠。为了尽早识别高血压合并妊娠的肥胖孕妇,妊娠前超重和肥胖的孕妇在首次产前检查时,应该进行高血压和蛋白尿的筛查。对于怀疑患有睡眠呼吸暂停综合征的孕妇,应进行详细的评估。当生活方式干预不能将GDM孕妇血糖水平控制在理想范围,需及时进行药物治疗。对于GDM孕妇的用药,目前仍以胰岛素为主,但一些国家和地区也会使用口服降糖药,如二甲双呱和格列本脲,我国尚未批准口服降糖药作为GDM的治疗用药。对于血糖高的孕妇,降低体重会减少子痫前期的发生,口服75mg阿司匹林能够预防子痫前期的发生,并应注意补充钙元素。对于有早产史和宫颈管长度缩短的早产危险因素的超重和肥胖孕妇,应积极采取措施,如宫颈环扎、子宫托、孕酮等进行预防。


妊娠期肥胖孕妇围分娩期管理:


妊娠中后期,还应注意对胎儿大小进行评估,尤其是在分娩前,需要评估胎儿是否过度增长,选择最佳的分娩时机和方式,如助产还是剖宫产,剖宫产选择横切口还口还是纵切口。对于胎儿,应注意避免分娩过程中的骨折、臂丛神经损伤、撕裂伤的发生。对于行剖宫产术的肥胖妇女,应注意避免缝合伤口的撕裂和感染,并适当加大使用预防性抗生素的剂量。此外,妊娠前超重和肥胖的孕妇,应该选择适宜的麻醉方式,如硬膜外麻醉和蛛网膜下腔麻醉,并确保分娩设施的完善和适当。


妊娠期肥胖产妇产后随访:


产后是预防妊娠前超重和肥胖孕妇母儿远期并发症的重要时期,更是打破“肥胖-妊娠-慢性非传染性疾病”循环的关键时期。NICE推荐,产后6-8周是产后随访的最佳时间,在这期间,应对产妇的体质量及健康情况进行评估,并及时制定相应的生活方式干预策略来促进肥胖孕妇产后体质量回降,哺乳不是产后减重的禁忌症。IOM哺乳期营养委员会指出,产后体质量在每日能量摄入为1800kcal的前提下,每月下降2Kg不会影响母乳量。此外,产后还要警惕妊娠前超重或肥胖妇女静脉血栓的发生,以及产后抑郁、哺乳困难以及避孕问题。对于超重和肥胖妇女的子代,也应定期接受健康体检,保持健康的饮食和运动习惯。


综上所述,妊娠前的超重和肥胖,不仅增加围产期母儿的患病率和死亡率,同时影响其远期健康甚至隔代健康,而正确的临床管理和干预,可有效减少不良结局的发生。相比于管理,对肥胖孕妇的预防更为重要。积极管理超重和肥胖妊娠的同时,逐步将重心放到如何减少妊娠前的超重和肥胖,进而从源头打破“肥胖-妊娠-慢性非传染性疾病”这一恶性循环,从根本上降低慢性非传染性疾病的医疗负担。


在汪之顼教授发表的的《妊娠期营养评估与干预》中讲到:妊娠期营养评估是围生期营养保健工作的基本内容之一,对确保孕妇妇女获得良好营养,从而促进母婴健康水平有重要意义。妊娠期营养的目标是通过合理膳食以及其他辅助措施,摄入适宜的能量和充足的微量元素,从而保证胚胎的正常、良好的生长发育,并避免母体由于能量、营养素摄入的不足及过量或不平衡而导致的并发症风险的升高。妊娠期的主要问题是微量元素摄入缺乏及能量摄入过剩。中国妊娠妇女孕期饮食宝塔显示,平均每天要摄入12种以上饮食,每周25种以上,补充叶酸,常吃含铁丰富的食物,选用碘盐,每天保证摄入400g各种蔬菜,1/2以上为新鲜绿叶蔬菜,每天至少摄入130g碳水化合物。在《孕期饮食营养管理防范子痫前期》中讲到,子痫前期是全球范围内导致孕产妇及围产儿患病率和病死率升高的主要原因之一,降低该疾病的发病率对于减轻卫生经济负担意义重大,孕期饮食营养管理对于预防子痫前期的发生大有裨益。孕期饮食营养不足,影响胎盘的结构(重量、形态、血管形成)——营养物质的转运功能下降——影响胎儿的生长发育——导致FGR的发生。孕期适当补充营养素可能降低子痫前期的发生率,严格控制钠盐摄入是高血压和肾脏疾病预防的关键,每日摄入加碘食盐<6g;锌可影响酶活性,在氧化应激反应中起重要作用;低钙饮食妇女及子痫前期高风险女性,每日至少补充1g钙剂;硒是谷胱甘肽过氧化物酶的重要组成部分,可参与抗氧化应激;中孕期维生素D缺乏者发生早发型子痫前期的风险增加2.4倍,补充摄入量范围波动与400-2500U/d;维生素C和维生素E是强有力的抗氧化剂,氧化应激是子痫前期发病的病理生理机制之一,孕期不推荐额外补充维生素E; 缺乏维生素B使子痫前期发病的风险增加1.32倍;维生素B12缺乏一般出现在素食人群中,孕期保持膳食平衡的情况下,不需要补充。


我院按照国家卫计委的通知,肥胖女性属于黄色风险预警,按照单胎妊娠或双胎妊娠做好孕期体重的控制:从孕13周开始称晨起空腹体重,并记录;按照《中国孕妇、乳母膳食指南》指导孕期饮食与营养;妊娠4月后,体重增长<0.5Kg/周;少食多餐,控制血糖,合理分配,不能排斥主食,多吃新鲜的蔬菜和水果,少喝饮料,每周吃20-30种食物;体重增长过慢者,早睡早起,少食多餐,增加主食。孕期的胎儿体重,并不是越大越好,也不是越小越好。不同体重孕妇选择适合的分娩方式。孕期体重BMI>25及BMI<18.5,转营养和专家门诊。对胎儿体重要正确评估,剖宫产要正确选择切口。产后有专门的宣教室,注意预防静脉血栓形成。产后的随访与告知非常重要,包括母乳喂养、体重控制、达到合理BMI的宣传。


“关于生命最初的1000天”DOHAD理论认为,胎儿期是预防成年期疾病的关键窗口期,一生的健康从妈妈的子宫里开始。因此,孕期的营养和体重管理一定要从备孕期开始,孕期个体化指导,最后达到完美的妊娠——孕妇体重增加11-16Kg,胎儿体重3Kg,自然分娩,无并发症,健康的喂养孩子。

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